Направление на медицинский осмотр

Наименование работодателя:

ООО «ХХХ»

Форма собственности:

частная

Вид экономической деятельности по ОКВЭД:

01.1 Растениеводство

Наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения и код по ОГРН:

ООО «Амбулатория», город Москва, Симферопольский бульвар дом 24 корпус 5 ОГРН - 1067759782530

Вид медицинского осмотра (предварительный или периодический):

периодический

Фамилия, имя, отчество лица, поступающего на работу (работника):

Иванов Иван Иванович

Дата рождения лица, поступающего на работу (работника):

12.12.1974г.

Наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором будет занято лицо, поступающее на работу (занят работник):

ремонтно – строительный цех

Наименование должности (профессии) или вида работы.

столяр

Наименование фактора (вида работы)

Номер и пункт приказа

пыль растительного и животного происхождения (древесная)

приказ 302н, прил. 2, пункт 2.7

производственный шум

приказ 302н, прил. 3, пункт 3.5

Уполномоченный представитель работодателя

Петров Петр Петрович

(подпись)

поступающий на работу (работник)

Иванов Иван Иванович

(подпись, дата)